KAPJ: satu pasien, dua penjamin — yang perlu disiapkan RS

Pasien yang memegang kartu JKN sekaligus polis asuransi kesehatan swasta makin banyak. Pemerintah dan OJK kini mendorong keduanya membayar secara terkoordinasi lewat koordinasi antar penyelenggara jaminan (KAPJ), atau coordination of benefit.

Yang sudah terjadi

• Dasarnya aturan OJK. Kemenkes dan OJK menyebut POJK Nomor 36 Tahun 2025, yang mengatur produk asuransi kesehatan, sebagai dasar penguatan koordinasi antara asuransi komersial dan BPJS Kesehatan (Kemenkes, 3 September 2026).
• Arahnya satu pembayaran, bukan dua. Menurut Kemenkes, tidak boleh ada duplikasi pembayaran, dan idealnya rumah sakit tetap menerima pembayaran dari satu pihak saja.
• Perjanjiannya sedang diteken. Hingga 6 Oktober 2026, 31 perusahaan asuransi telah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dan 25 perusahaan dengan rumah sakit. OJK berharap seluruh perusahaan asuransi yang melayani asuransi kesehatan sudah meneken kerja sama dengan BPJS Kesehatan dan rumah sakit sampai akhir 2026 (Kemenkes, 7 Oktober 2026).
• Kendalanya diakui. OJK menyebut penerapannya masih terkendala integrasi data, perbedaan sistem administrasi dan teknologi informasi antarlembaga, desain manfaat, dan mekanisme klaim antarpenyelenggara (Kontan, 2 September 2026).

Target akhir tahun itu ditujukan kepada perusahaan asuransi, bukan tenggat hukum bagi rumah sakit. Tetapi rumah sakit yang bekerja sama dengan asuransi swasta akan merasakannya di loket pendaftaran dan di kasir.

Yang perlu disiapkan rumah sakit

1. Petakan perjanjian yang sudah ada. Asuransi mana yang sudah bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dan dengan rumah sakit Anda untuk KAPJ, dan sejak kapan?
2. Catat kedua penjamin sejak pendaftaran. Status JKN dan data polis swasta perlu tercatat sejak pasien datang, bukan ditanyakan saat pasien pulang.
3. Pastikan tagihan bisa dipisah. Sistem penagihan perlu memisahkan bagian yang dijamin JKN dan selisih atau manfaat tambahan yang ditanggung asuransi swasta, dalam satu kunjungan yang sama.
4. Pakai satu sumber dokumen pendukung. Resume medis dan rincian tindakan yang sama dipakai untuk kedua penjamin. Satu sumber dokumentasi mengurangi perbedaan versi.
5. Tunggu rincian teknisnya, jangan menebak. Format pertukaran data dan alur klaim antarpenyelenggara belum kami temukan dipublikasikan secara rinci. Jangan membangun alur khusus berdasarkan perkiraan.

Posisi kami

SIMRS Adievia punya modul penagihan dan persiapan klaim BPJS. Pemisahan tagihan antarpenyelenggara untuk KAPJ belum kami klaim tersedia. Kami menunggu format pertukaran data dan alur klaimnya dipublikasikan sebelum membangunnya, dan artikel ini akan kami perbarui begitu rinciannya terbit.

Lihat juga: klaim elektronik JKN berbasis RME.